Lug 2, 2018

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Descrizione delle vie aeree inferiori

Descrizione delle vie aeree inferiori

Bronchi e polmoni possono essere considerati come un’unità anatomica e funzionale. I bronchi sono dei tubi attraverso i quali passa l’aria in entrata ricca di ossigeno, e quella in uscita ricca di anidride carbonica proveniente dalle ossidazioni e dalla respirazione delle cellule. Dopo numerose suddivisioni e ramificazioni i bronchi terminano nei cosiddetti alveoli polmonari. Questi sono come dei palloncini rivestiti da un sottilissimo strato di cellule appiattite che si rapporta/interfaccia alle altrettanto appiattite cellule endoteliali dei vasi capillari polmonari: si parla infatti di membrana alveolo capillare.

FUNZIONI
La membrana alveolo capillare si comporta come un sottile filtro che lascia passare l’ossigeno che entra nel sangue e l’anidride carbonica che ne esce: il tutto per una superficie di scambio che se svolta misurerebbe 70 metri quadrati di superfìcie per un totale di circa 300 milioni di alveoli! L’aria penetra nei bronchi e nei polmoni grazie al lavoro attivo dei muscoli inspiratori rappresentati soprattutto dal muscolo diaframma, il cui abbassamento determina una depressione all’interno degli alveoli con conseguente aspirazione di aria. Ne esce,
invece, nel respiro tranquillo per un meccanismo passivo dovuto all’elasticità della gabbia toracica per circa 12 volte nell’arco di un minuto, e nel respiro forzato – per esempio durante e dopo una corsa – grazie alla messa in funzione dei muscoli espiratori1. In questo caso il numero degli atti respiratori in un minuto aumenta.

BPCO
Un disturbo che occupa sicuramente il primo piano per la sua estrema diffusione e rilevanza è quello che viene definito BPCO ossia Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva, termine comprensivo di tre malattie caratterizzate dalla presenza di ostruzione bronchiale, le quali sono:
– Bronchite cronica;
– Asma bronchiale;
– Enfisema polmonare.

Bronchite cronica
E una malattia caratterizzata dalla presenza di tosse ed espettorazione purulenta per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi e riconosce come cause principali il fumo di tabacco e l’inquinamento atmosferico.

Genesi della malattia
Come si è già accennato, l’inspirazione avviene grazie a un attivo lavoro dei muscoli inspiratori mentre l’espirazione, che in condizioni normali avviene in maniera passiva (appunto perché la gabbia toracica precedentemente distesa si comporta come un elastico che ritorna alla posizione di equilibrio), è quella che maggiormente è com-
promessa da tutto ciò che riduce il calibro delle vie aeree bronchiali. Ne consegue lo svilupparsi di un meccanismo di intrappolamcnto di aria che porta ad aumento della pressione della stessa dentro gli alveoli, determinato dalla forzata espirazione necessaria a vincere la resistenza al flusso espiratorio. Questo finisce per danneggiare i sottilissimi setti o sepimenti divisori fra un alveolo e l’altro, col risultato finale di una riduzione della superficie di scambio. Un po’come quando facciamo scoppiare un sacchetto di carta pieno d’aria esercitando su di esso una rapida pressione con le mani.
All’aumento della pressione all’interno degli alveoli contribuisce anche la tosse, spesso presente in questi casi.

Diagnosi (spirometria, emogasanalisi, radiografìa)
Oltre alla visita clinica, per una diagnosi corretta sono elementi di fondamentale importanza:
• Prove di funzionalità respiratoria (spirometria);
• Emogasanalisi;
• Radiografia del torace.

La spirometrìa consiste nel respirare e soffiare dentro un tubo collegato a un misuratore di flussi. Essa permette di distinguere fra forme di insufficienza vcntilatoria classificandole in a) ostruttive, dovute appunto a un ostacolo nel passaggio dell’aria attraverso le vie
aeree; b) restrittive, dovute a:

1. Una riduzione della superficie di scambio;
2. Una ridotta capacità di espansione della gabbia toracica per problemi neurologici, muscolari, o per un eccessiva quantità di grasso che dall’esterno della gabbia stessa ne ostacola l’espansione;
3. Una ridotta possibilità di espansione dei polmoni per la presenza ili aria (pneumotorace) o liquidi (versamento pleurico), presenti in certe condizioni patologiche, nella cavità pleurica, la quale in condizioni normali è virtuale. Essa è rappresentata da due foglietti contrapposti e aderenti, di cui uno più interno fascia il polmone e l’altro più esterno la parete interna del torace. Ne consegue che quando il torace si espande per l’azione dei muscoli inspiratori, il foglietto esterno si tira dietro quello interno ili quale è come appiccicato e fa dilatare i polmoni. Lemogasanalisi da sangue arterioso si fa prelevando 0,3-0,4 mi di sangue arterioso da un’arteria (per esempio l’arteria radiale vicino al polso). Questo viene poi inserito in un apparecchio in grado di analizzare e fornire brevemente alcuni importanti dati riferiti alla capacità ventilatoria bronco-polmonare: ossigeno e anidride carbonica disciolti nel sangue, percentuale di emoglobina saturata da
ossigeno, bicarbonati, i quali servono per regolare il grado di acidità o pH che normalmente è compreso fra 7,36 e 7,44, cioè è sempre leggermente basico. La radiografia del torace consiste in un’indagine diagnostica eseguita tramite raggi X che ha lo scopo, tra gli altri, di verificare la presenza di eventuali problemi a livello dei polmoni.

Considerazioni importanti (la differenza tra muco e catarro)
Ritengo opportuno precisare la differenza fra muco e catarro, perche è fondamentale ai fini della scelta della terapia più corretta, quella che può orientarci verso la necessità o meno di iniziare la somministrazione di un antibiotico. Il muco è la normale secrezione delle cellule mucipare o caliciformi, che tappezzano la superficie dei bronchi, cosiddette perché producono muco e hanno la forma di un
bicchiere o calice. La funzione del muco è quella di invischiare particelle microscopiche, polveri, batteri e virus che provengono dall’esterno, in modo da poterle poi più facilmente espelle-
re grazie al movimento centrifugo delle “ciglia vibratili” che come in una danza armoniosa spingono la secrezione verso l’alto.
Il muco può essere più o meno denso a seconda delle condizioni di idratazione della persona e dell’umidità dell’ambiente e ha un aspetto chiaro o trasparente. Si raccomanda di bere adeguatamente, proprio per favorirne una consistenza che ne permetta una più facile eliminazione da parte delle ciglia. Esso viene prodotto continuamente e generalmente non ce ne accorgiamo perché viene spinto fino al “bivio” con l’esofago e deglutito. Tuttavia, in condizioni di pericolo e irritazione chimico-fisica (polveri, freddo, umidità ecc.), può aumentare molto in quantità e al suo allontanamento può contribuire
l’atto della tosse.

Il muco contiene anche le cosiddette immunoglobuline di classe A o IgA o anticor- pi secretori, che servono per neutralizzare localmente virus e batteri. Il catarro praticamente è muco su cui si è sviluppata un’infezione sostenuta da agenti infettivi patogeni (batteri) o virus e ha sempre un significato patologico. Può presentarsi di colorito grigio, giallo, o marroncino. Sospinto verso l’alto dal movimento delle
ciglia vibratili verrà poi definitivamente allontanato col meccanismo della tosse. La tosse consiste in una espirazione forzata con la glottide (corde vocali) che da una posizione chiusa si apre improvvisamente spingendo il catarro velocemente verso l’alto. E per questo motivo che mentre le tossi secche, irritative, possono essere sedate,
quelle produttive o catarrose vanno invece favorite. I soggetti che presentano bronchiectasie (sfiancamenti della parete bronchiale) vanno facilmente incontro a proliferazione di germi o batteri patogeni nel loro muco, perché tutte le volte che ce un ristagno si creano le condizioni ideali per il loro sviluppo. È una regola generale dell’organismo, che ogni volta che si verificano ristagni o stasi di fluidi o secrezioni, in qualsiasi sede, per esempio anche a livello della vescica urinaria o dei vasi sanguigni, si crea sempre una condizione che favorisce lo sviluppo di un’infezione.

Terapie convenzionali
La medicina convenzionale propone vari gradi di intervento passando dall’uso dapprima occasionale poi cronico dei broncodilatatori a breve e/o a lungo effetto (farmaci beta-2 stimolanti quali il salbutamolo e il formoterolo, la teofillina, gli anticolinergici come l’ipatropio) a quello degli antinfiammatori (cortisonici e oggi gli ultimi nati, gli antilcucotricnici) per via generale o per uso locale (in forma di aerosol, spray, micropolveri secche), singoli o in associazione.
Questo tipo di medicina utilizza inoltre gli antibiotici, con cui si curano le riacutizzazioni infettive, possibili e frequenti. Occorre ricordare che gli antibiotici sono efficaci solo in caso di infezioni sostenute da batteri, che hanno spesso nomi molto suggestivi. Fra i più comuni lo pneumococco, l’Haemophilus influenzaci la Bramanella catarrhalis.

Ruolo delle terapie non convenzionali
Va subito chiarito che la medicina complementare può dare un aiuto, variabile a seconda dei casi. Non si esclude certo l’uso dei farmaci chimici e antibiotici o cortisonici quando necessario, opportunità che deve essere valutata clinicamente e funzionalmente dal medico caso per caso. Infatti il ruolo della medicina non convenzionale dovrebbe essere quello di integrare le terapie ufficiali cercando di favorire in molti casi anche una migliore risposta a quelle stesse terapie, con l’unico scopo di perseguire il benessere del paziente, nel rispetto del
principio del “primum non nocere”, senza e/o con la chimica, stimolando la cosiddetta vis medicatrix naturae (tendenza alla guarigione che è dentro ognuno di noi).

In quest’ottica, oggi suscitano sempre maggiore interesse alcuni concetti interessanti:
1) Quello di sovraregolazione {up regulation) e sottoregolazione (under regulation) dei recettori cellulari, che è in pratica la capacità della cellula di regolare la sua sensibilità agli stimoli chimici. È l’interazione fra farmaco e recettori cellulari che permette alla cellula di essere sensibile all’azione di quel farmaco. Quando la cellula “sente” che c’è poco farmaco “tira fuori” i suoi sensori, per sentire meglio, quando ce ne troppo li ritrac, in modo da sentire senza essere “stordita”. Ne consegue un altro concetto importante che è quello 2) dell’erma* cioè la possibilità di una sostanza di invertire il suo effetto in base alla sua concentrazione.
Inoltre 3) Arndt e Schultz hanno dimostrato che la medesima sostanza che diluita può stimolare una reazione biologica, se iperconcentrata può inibire fino a bloccare la stessa reazione2.
La scoperta di questi fenomeni ha aperto orizzonti importanti all’interpretazione del meccanismo d’azione dei farmaci e alla possibile integrazione fra le due medicine su basì scientifiche.
Si tratta di una mediazione diffìcile ma affascinante e possibile, una sfida a conciliare gli opposti nell’integrazione, un impegno quotidiano coi pazienti, di cui si ha il dovere di rispettare gli orientamenti culturali – di credere e di non credere – con umiltà e discrezione, senza la presunzione di dover convincere, dimostrare o far proseliti,
valutando ogni opportunità caso per caso. Spetta agli altri, ai farmacologi, ai biologi, ai fisici, agli studiosi di statistica il compito di approfondire le ricerche scientifiche, di fronte alle quali ci rapportiamo sempre col massimo rispetto. Ogni paziente si aspetta che il medico gli indichi la strada per aiutarlo a uscire dalli trappola del “suo” disagio-disease (quanto è significativo il termine inglese!) fisico e/o psicoemozionale.

La sfida di ogni giorno è trovare una soluzione alla maggior parte dei problemi piccoli o grandi, falsi o veri che siano, perché, nella nostra visione della vita, influenzata sempre dalla soggettività e dunque dalla posizione di osservatori e osservati, non è possibile che
la verità e la menzogna siano mai davvero obiettive. Ben vengano l’Aspirina e l’Arnica, il Maalox e la Nux vomica. Non crediamo si tratti di convivenze impossibili.

Asma bronchiale
La parola “asma” in greco significa affanno, che è il sintomo più caratteristico e soggettivo e consistente in una sensazione di mancanza d’aria, di soffocamento. Ciò può avvenire in conseguenza di un restringimento del calibro dei bronchioli, i quali ultimi sono costituiti anche da una muscolatura liscia in virtù della quale possono andare incontro a fenomeni di rilassamento (allargamento del calibro) e di costrizione (diminuzione del calibro) per cause estrinseche o intrinseche. Le prime sono legate a fattori esterni, molto spesso allergeni ambientali, volatili o meno. In questo caso si parla anche di atopia (senza sede). La parola sottolinea infatti che non ce relazione fra la sede del contatto dell’allergene (aereo, alimentare e cutaneo) e l’organo o tessuto sede delle manifestazioni allergiche (che può essere un bronco come in questo caso, oppure la pelle, o l’intestino, o il naso, o l’occhio).

Le cause intrinseche si esprimono in virtù di quella che viene definita una iperreattività bronchiale, aspecifica, cioè una situazione di fondo per cui i bronchi più “sensibili” si restringono in risposta a stimoli di varia natura, non solo allergici, ma anche fisici o chimici quali umidità, nebbia, sforzo fisico. Esiste un test detto alla metacolina (sostanza simile all’acetilcolina) che serve per evidenziare questa situazione di aumentata sensibilità a stimoli che nella maggior parte dei soggetti, definiti normorcattivi, non sono in grado di causare broncospasmo.
E bene sottolineare per dovere di completezza che l’affanno a livello biochimico-cellulare si verifica come conseguenza di un insufficiente apporto di ossigeno ai centri nervosi (situati nel centro respiratorio del bulbo o midollo allungato) deputati alla regolazione automatica del ritmo del respiro. Oltre alle cause ostruttive di affanno possono esservi anche le cause “restrittive” cui si è già accennato.

Altre cause possono essere:
• Cause sanguigne, quali per esempio anemia, in cui vi è una diminuzione dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi che serve per trasportare l’ossigeno alle cellule.
• Cause cardiache quali l’insufficienza o lo scompenso cardiaco.
• Cause da forme severe respiratorie che richiedono l’ospedalizzazione come la bronchiolite dei lattanti o l’embolia polmonare.
• Cause funzionali quando l’asma e il sintomo di una sindrome ansiosa.
• Cause fisiologiche dopo uno sforzo fisico. L’affanno infatti, come si è detto, si presenta tutte le volte che l’ossigeno non basta, e questo può verificarsi anche normalmente quando ci sottoponiamo a uno sforzo fisico, il quale comporta appunto un’insufficienza relativa di ossigeno ai tessuti e alle cellule. In ogni caso la situazione di deficit respiratorio può verificarsi tutte le volte che la domanda di ossigeno supera l’offerta.
Quindi di fronte a una crisi asmatica, soprattutto quando non è ancora inquadrata dal punto di vista diagnostico e terapeutico, è sempre opportuno e consigliabile rivolgersi al medico tempestivamente.

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